Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что такое обязательное медицинское страхование?». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.
Конкретные услуги: базовая и дополнительная программа
Есть базовая программа ОМС, которая действует на территории всей страны. Где бы человек ни проживал, он может воспользоваться услугой, если имеет полис ОМС и прикреплен к поликлинике. Перечень услуг по полису ОМС, которые входят в базовую программу, можно найти в ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Кроме базового пакета услуг ОМС есть региональные программы, которые утверждаются регионами и содержат дополнительные услуги. Их можно получить только в том случае, если ОМС выдан в регионе, принявшем конкретную программу. К слову, заменить ОМС, сменив заодно и страховую компанию, можно один раз в год, не позднее ноября. Поэтому возможность воспользоваться региональной программой есть, если человек приезжает или переезжает в какой-либо город.
Права и обязанности при обязательном медицинском страховании (ОМС)
Оформить полис обязательного медицинского страхования (ОМС) требуется для получения необходимых медицинских услуг в государственных медицинских организациях. Как получить полис ОМС, если его нет или он был утерян/испорчен в другом городе? В таком случае необходимо обратиться в организацию, которая предусмотрена для регистрации полиса (можно узнать в своем городе) и оформить новый полис. Сколько времени займет оформление нового полиса ОМС, зависит от организации и документов, которые требуются для получения.
При получении медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования страховая компания обязуется оплатить стоимость лечения в полном объеме, если оно предусмотрено программой ОМС. Какие виды медицинских услуг охватывает программа ОМС можно узнать в медицинской организации, где вы зарегистрированы. При этом вам следует знать свои права и обязанности.
- С правом на медицинскую помощь, оказываемую в рамках программы ОМС, имеют все граждане РФ и иностранцы, которые постоянно проживают на территории РФ.
- Пациент обязан предоставить полис ОМС при получении медицинской услуги.
- Если полис ОМС утерян или испорчен, необходимо обратиться в страховую компанию для его восстановления или оформления нового.
- Пациент может выбирать медицинскую организацию, где он будет получать медицинскую помощь в рамках программы ОМС.
- Если в выбранной медицинской организации отсутствует необходимая медицинская услуга, пациент может обратиться в другую медицинскую организацию по направлению врача.
- В случае необходимости дополнительных медицинских исследований и лечения, пациент должен получить направление на их проведение.
- При получении медицинской помощи необходимо предоставлять все документы, которые требуются в данной медицинской организации.
- Срок действия полиса ОМС — до конца года. При необходимости его обновления, пациент должен обратиться в страховую компанию.
Соблюдая права и обязанности в рамках программы обязательного медицинского страхования, вы можете получить необходимую медицинскую помощь в полном объеме.
Реализация полиса обязательного медицинского страхования: что нужно знать?
Оформление полиса ОМС — это обязательство каждого гражданина. Если вы не знаете, где и как оформить полис, то воспользуйтесь звонком или обратитесь в организацию, которая занимается его регистрацией в вашем городе.
- Для оформления полиса на ОМС требуется документ, удостоверяющий личность.
- Если полис был утерян, то его можно восстановить, сдав документ, где есть информация о его получении.
- Если полис был испорчен, то вам также требуется сдать его взамен на новый.
Полис обязательного медицинского страхования действует на постоянной основе и необходим для получения необходимого лечения. Все граждане должны иметь полис ОМС.
- Если у вас нет документов, которые нужны для оформления полиса, обратитесь в организацию, которая выдает страховую медицинскую карту.
- При получении полиса ОМС вам необходимо будет заполнить анкету, которая предусмотрена для регистрации в системе.
- Когда вы получите свой полис, то его следует присвоить списку на получение медицинского обслуживания в организации, которая его выдает.
- Узнайте сколько и какое медицинское обслуживание предусмотрено по вашей страховой карте в зависимости от региона.
Краткая история развития ОМС
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это система обеспечения населения доступом к медицинской помощи за счет страхования. Она имеет долгую историю развития, которая началась задолго до появления самого понятия ОМС.
В России первые шаги к созданию системы страхования здоровья были сделаны еще в XIX веке, когда были созданы некоторые первоначальные формы обязательного медицинского страхования. Однако они затем были отменены во время Великой Октябрьской революции.
В период с 1917 по 1920 годы деятельность по организации страхования здоровья была приостановлена. Однако в 1922 году на территории Советской России начал формироваться советский здравоохранительный фонд, который впоследствии назывался Медицинским финансированием. Это стало одним из первых шагов к формированию системы обязательного медицинского страхования.
В 1950-х годах было разработано и введено декретное постановление о создании новой системы медицинского страхования, которая стала называться Общеобязательным Медицинским Страхованием (ОМС). В рамках ОМС было предусмотрено обеспечение всех граждан Российской Федерации доступом к медицинской помощи.
В последующие годы система ОМС в России продолжила развиваться и совершенствоваться. В 1991 году был принят Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который определил правовую основу ОМС и установил общие принципы функционирования этой системы.
Сегодня система ОМС в России продолжает развиваться и совершенствоваться. Все больше граждан становятся застрахованными и получают доступ к медицинским услугам за счет ОМС.
Организация системы ОМС в России
ОМС, или Обязательное Медицинское Страхование, представляет собой систему государственного медицинского страхования в России. Она регулируется Федеральным законом и предоставляет гражданам бесплатный доступ к медицинскому обслуживанию.
Организация системы ОМС в России осуществляется при помощи обязательных медицинских страховых полисов. Граждане России получают свой полис при рождении или после достижения определенного возраста. Полис дает право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС.
ОМС осуществляется через сеть медицинских учреждений, включая поликлиники, больницы, амбулатории и др. Вся медицинская помощь оказывается на основе договора медицинского страхования. Такой договор позволяет медицинским организациям получать оплату за оказание услуг от страховых компаний.
Пациентам в рамках ОМС предоставляются различные виды медицинской помощи, включая профилактические осмотры, лечение заболеваний, операции, реабилитацию и др. Список оказываемых услуг определяется стандартами медицинской помощи.
Система ОМС в России считается одной из крупнейших в мире. Ее целью является обеспечение граждан России качественным и доступным медицинским обслуживанием. В рамках ОМС вводятся различные инновационные проекты и программы, направленные на улучшение качества медицинской помощи и развитие медицинского образования и науки.
В целом, система ОМС в России играет важную роль в обеспечении медицинского обслуживания граждан. Она позволяет получить бесплатную медицинскую помощь и защититься от финансовых рисков, связанных с оказанием медицинских услуг.
Что делать, если полис потерян
Необходимо обратиться в свою страховую компанию (посмотреть её можно в личном кабинете на Госуслугах). Выдать новый документ взамен утерянного компания обязана бесплатно. На первые 30 дней вам также, как и при первичном оформлении, выдадут временное свидетельство.
Если вы хотите заменить своего страховщика, то можете обратиться за выдачей полиса сразу к нему. В этом случае вместо восстановления старого вам будет выдан новый документ. Важно подать заявление в новую компанию до 1 ноября. Тогда её удастся сменить в текущем году. В ином случае обслуживание по новому полису возможно будет получить только с 1 января следующего года.
Страховые компании — посредники между потенциальными пациентами и медицинскими учреждениями. И это совсем не лишнее звено. Страховые компании берут на себя обязанность обеспечить полисом каждого, кто имеет право на его получение, а также следят за тем, чтобы больницы и поликлиники качественно оказывали помощь в объёме тех средств, которые им направляются.
Каждый человек может выбрать себе страховую организацию. Все они получают лицензию на деятельность, и реестр таких организаций доступен на сайте ФФОМС.
То, что услуга оказывается вам бесплатно, не означает, что вы не можете пожаловаться на её качество. Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как и на других услугах, и несут ответственность за качество услуг. Поэтому в любой спорной ситуации с врачом обязательно звоните в свою страховую.
Информация о страховой компании обычно есть на пластиковой карте полиса ОМС. Если же такие данные не указаны, можно обратиться в региональный фонд обязательного медицинского страхования — обязательно именно того субъекта, где был получен полис. Достаточно ввести данные полиса на сайте или сообщить их по телефону горячей линии, и вам скажут название страховой компании.
Лечитесь грамотно и будьте здоровы!
Основные отличия ОМС и ДМС
Между ОМС и ДМС существует ряд различий. Предлагаем ознакомиться с ними в сравнительной таблице.
|
Критерий сравнения |
ОМС
|
ДМС
|
| Кому доступно медстрахование | Гражданам РФ, иностранным гражданам, которые имеют законные основания находиться на территории РФ. Полис выдается бесплатно всем гражданам без ограничений по состоянию здоровья. | Любому человеку, который оплатил полис. При наличии определенных хронических болезней, пожилым людям могут отказать в коммерческом страховании. |
| Условия | Список услуг регулируется государством. | Условия определяет страховая компания, которая является посредником между гражданином и медицинским учреждением. |
| Перечень услуг | В полис включен базовый перечень. По желанию местных властей могут быть внесены дополнительные услуги. | Человек или организация самостоятельно выбирает необходимые услуги |
| Кто оплачивает услуги | Государство. Объем оплачиваемых услуг не ограничен денежными лимитами. | Сам человек или организация. Существует лимит страховой суммы. |
| Выбор медицинского учреждения | Человек может обслуживаться в любой государственной поликлинике. Внести изменения можно раз в год. | Клиника выбирается в момент заключения договора. Прикрепление на год или другой определенный срок. |
Какие процедуры нельзя получить бесплатно по ОМС?
- Пройти любые обследования без назначения лечащего врача.
- Установить зубные протезы (только если вы не принадлежите к льготной категории граждан).
- Воспользоваться услугами косметологов за исключением острой медицинской необходимости (и это не желание увеличить губы или убрать морщины).
- Обращаться к гомеопатам и народным целителям.
- Приобретать лекарства, не проходя лечения в стационаре.
- Отправляться на лечение в санаторий, кроме больных детей и пенсионеров (лично я здесь расстроился).
- Получать, лежа в больнице, индивидуальный уход и особое питание (привет веганам и сыроедам!).
- Требовать установки телевизора в стандартную палату.
Топ-10 компаний, занимающихся выдачей полисов
Развитие ОМС в России позволяет выбирать страховщика. Следует обратить внимание на рейтинг, который ежегодно составляет ФФОМС и выгружает на своем официальном сайте. В таблице представлены 10 лучших страховых организаций на 2019 год.
| Место | Наименование компании | Количество выданных полисов, % |
| 1 | Росгосстрах-Медицина | 14,7 |
| 2 | МАКС-М | 12,5 |
| 3 | СОГАЗ-Мед | 11,8 |
| 4 | ВТБ МС | 10,8 |
| 5 | Альфа страхование | 10,1 |
| 6 | ВТБ-Медицина | 5,3 |
| 7 | РЕСО-МЕД | 4,5 |
| 8 | Ингосстрах-М | 4,3 |
| 9 | АСТРАМЕД МС | 2,5 |
| 10 | Спасские Ворота-М | 2,4 |
Работа ОМС связана с правильным распределением денежных средств, поиском новых их источников, повышением доступности страхования и медицинских услуг. Так:
- граждане лечатся за счет средств, выделенных ФФОМС;
- на руки такие средства физлицам не выдаются, они поступают на счета тех медицинских учреждений, на базе которых люди проходят лечение, а оттуда идут на оплату препаратов, используемых приборов, труда врачей;
- компенсировать гражданину лечение в денежном эквиваленте из средств ФФОМС могут только в случае отсутствия нужного препарата и приобретения его за личный счет;
- работа ОМС построена на индивидуальном принципе, средства в Фонд вносят за каждого человека в отдельности.
Физлица не участвуют, в большинстве случаев, в выплате взносов в ФФОМС. Наполняемость Фонда зависит от количества легальных работодателей и суммы, которую готовы выделить из госбюджета на конкретный расчетный период.
Кто финансирует обязательную медицину в РФ
Финансовое обеспечение действующей программы ОМС определено в гл. 5. ФЗ РФ №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. Основная масса находящихся в распоряжении Фонда средств – это страховые взносы. За каждого застрахованного человека они выплачиваются отдельно и по-разному. Все зависит от статуса гражданин. Так:
- за работающую часть населения платят работодатели;
- за безработных и льготников местный бюджет;
- самозанятые и ИП пополняют Фонд самостоятельно за себя и работников, в случае, если например, у ИП есть наемные сотрудники.
К другим источникам финансирования относят:
- средства, поступившие из федерального или регионального бюджета;
- пожертвования граждан и организаций;
- доходы, полученные от реализации ценных бумаг, инвестирования.
В эту же категорию входят заемные средства, предоставленные банками.
ОМС расшифровка: сущность и основные характеристики
ОМС – это сокращение от Обязательное Медицинское Страхование. Оно является одной из гарантированных социальных гарантий гражданам России. ОМС позволяет получать медицинскую помощь в рамках государственной системы здравоохранения.
Основные характеристики ОМС:
- Обязательность: каждый гражданин России обязан иметь полис ОМС;
- Универсальность: ОМС доступен для всех категорий граждан, независимо от возраста, пола, состояния здоровья и дохода;
- Бесплатность: граждане получают полис ОМС бесплатно;
- Полный перечень медицинских услуг: ОМС покрывает большой спектр медицинской помощи, включая амбулаторное и стационарное лечение, диагностические процедуры, операции и реабилитацию;
- Выбор медицинской организации: граждане имеют право выбирать любую медицинскую организацию, находящуюся в системе ОМС;
- Серия и номер полиса: каждый полис ОМС имеет уникальную серию и номер, по которым можно идентифицировать застрахованного;
- Действует на всей территории России: полис ОМС позволяет получать медицинскую помощь в любом регионе России;
- Срок действия: полис ОМС имеет определенный срок действия, после истечения которого необходимо его обновление.
Таким образом, ОМС – это обязательная форма медицинского страхования, которая обеспечивает доступ граждан к бесплатной медицинской помощи в рамках государственной системы здравоохранения. Он предоставляет гражданам широкий спектр медицинских услуг и возможность выбора медицинской организации.
ОМС (Обязательное медицинское страхование) – это система обеспечения граждан России бесплатными медицинскими услугами и компенсацией расходов на лечение. Получить ОМС можно по следующим шагам:
- Обратиться в ближайший филиал Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) или в отделение социальной защиты населения.
- Предоставить необходимые документы для оформления ОМС:
- Паспорт гражданина РФ.
- СНИЛС (Страховое номер индивидуального лицевого счета).
- Полис ОМС, если он утерян, то необходимо сообщить об этом.
- Заполнить анкету и подписать договор на оказание услуг ОМС.
- Получить новый полис ОМС.
После оформления ОМС вам будет доступна бесплатная медицинская помощь в медицинских учреждениях, заключивших договор с ТФОМС. Обратите внимание, что при посещении медицинского учреждения необходимо предъявить полис ОМС и паспорт гражданина РФ.
ОМС является обязательным для всех граждан России и действует на всей территории страны. Получение ОМС позволяет получать медицинскую помощь без дополнительных расходов и статьй расходов.
Система обязательного медицинского страхования действует на основании закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятого в 2010 году. Этот закон определяет права и обязанности страховщиков, страхователей, порядок страхования, правила работы федеральных и территориальных страховых фондов.
Этот закон устанавливает общие положения системы ОМС в РФ и регулирует взаимоотношения между участниками системы страхования.
9 ноября 2011 года Совет Федерации РФ одобрил закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот закон устанавливает основные принципы охраны здоровья и оказания медицинской помощи в нашей стране. Закон №323-ФЗ охватывает больший объем понятий, чем закон N 326-ФЗ.
Эти законы формулируют основные понятия и принципы, создают правовую базу для функционирования системы обязательного медстрахования в РФ.
Юридические взаимоотношения субъектов системы ОМС могут регулироваться также региональными положениями и актами.